Informativer Gastartikel über Hormontherapien von Dr. Nessy

Meine lieben Leserinnen und -Leser!

Angesicht der dramatischen Ereignisse der letzten Stunden und Tage, die Europa und speziell Deutschland und Österreich in Bann halten, fällt es mir ein wenig schwer, mich auf meinen unmaßgeblichen Blog zu konzentrieren. Dennoch möchte ich dazu hier nicht äußern, sondern einen auf ein ganz anderes Thema aufmerksam machen.

Letzte Woche durfte ich ein klein wenig über mich auf Nessy´s großartigen Blog (http://happyhealthytrendy.com/2015/09/07/gastartikel-nadine-eine-kleine-transgender-geschichte/) schreiben. Nun war sie so lieb und hat auch einen tollen Beitrag für meinen Blog verfasst, den ich Euch hiermit ans Herz lege!

Nessy ist - wie ich bereits in meinem letzten Post erwähnte - Ärztin für Gynäkologie, Interne- und Notfallmedizin und hat damit auch eine professionelle Erfahrung mit Hormonen. Es freut mich sehr, dass sie sich bereit erklärt hat, einen äußerst informativen und übersichtlichen Artikel über die Möglichkeiten einer Hormonbehandlung bei Transgender-Personen zu verfassen. 

Hallo Ihr Lieben,

diesen Beitrag habe ich für Nadine als kleine Revanche für ihren schönen Artikel über Transgender auf meinem Blog (happinessygirls.com) geschrieben. Ich durfte diesen warmherzigen, lieben Menschen über unsere Blogs kennenlernen, wo sie mir durch ihre Herzlichkeit und Kompetenz auffiel.

Auch wenn Nadine selbst ja nur Ausflüge ins Leben mit der anderen Geschlechterrolle macht und wahrscheinlich nie eine Hormontherapie wollen würde, habe ich dieses Thema gewählt, weil es noch relativ wenig Überblicke dazu gibt und ich es wichtig finde, auch darüber offen zu informieren, obwohl oder gerade weil die Gesellschaft doch erst langsam zu einer natürlichen Akzeptanz dieser Menschen bereit ist.

Zwischen den Geschlechtern... Thomas „Tom“ Neuwirth alias Conchita Wurst. Er nimmt höchstwahrscheinlich keine Hormone, denn er steht auch zu seiner Männlichkeit - deshalb bleibt der Bart auch dran!

Noch gelten sie bei manchen als schrille Paradiesvögel, die ja nur wenige sind. Oft möchten sie einfach nur "normale" Menschen sein. Die Tatsache, dass sich ihr angeborenes Geschlecht nicht oder nicht ganz oder auch nur nicht alleinig  "richtig" anfühlt, empfinden sie oft als belastend und erwarten Hilfe, die man ihnen nicht verwehren darf.

Damit sich alle Interessierten und Betroffenen einen groben Überblick verschaffen können, habe Euch das Wichtigste zusammengefasst und dabei die deutschen Standards als Grundlage genommen. Bei den  österreichischen Empfehlungen sind die Voraussetzungen und der Weg aber recht ähnlich (rote Begriffe sind verlinkt). Mir geht es aber hier auch gar nicht um rechtliche Einzelheiten sondern um einem Gesamt-Überblick, der Euch aufzeigen soll, welche Schritte auf Betroffene zukommen und welche Überlegungen dabei wichtig sind. Natürlich übernehme ich wie immer keine Haftung für die Inhalte und auf Vollständigkeit und es ist selbstverständlich, dass dieser Artikel keine ärztliche Beratung oder gar Behandlung ersetzen kann. So, nun wünsche ich Euch eine interessante Lesezeit!

1.Überlegungen zu der medizinischen Behandlung von Transsexuellen

Der Wunsch, in einem gegengeschlechtlichen Körper ganz oder nur zeitweise zu wohnen, ist so alt, wie die Menschheit selbst. Wir wissen mittlerweile, dass alle Spielarten vorkommen, aber nicht, wie und warum sie entstehen...  Dieses "Andersartige" hat Menschen auch gleichzeitig mit Angst erfüllt - weshalb die "ehrbare" Medizin sich lange nicht mit diesem Thema befasst hat...

Es ist aber nicht Aufgabe der Ärzte, zu richten, sondern, den Menschen sich in seinem Körper wohlfühlen zu lassen. Allerdings ist ein allzu forsches Handeln auch meist nicht im Sinne des Betroffenen, gerade weil sich dieser oft selbst noch nicht klar darüber ist, wie weit er/sie Schluß endlich gehen möchte. Dazu kommt, dass sich durch medizinisches Eingreifen nicht nur der Körper, sondern auch die Psyche mehr oder weniger verändert. Deshalb ist die Durchführung von Therapien ein wirklich nicht gerade einfacher, sondern häufig sehr sensibler Weg, den Arzt und Betroffene/r zusammen oft lang, manchmal schön, aber auch hin und wieder recht beschwerlich gehen müssen... Hier ist gegenseitiges Vertrauen die unabdingbare Voraussetzung! Es ist für beide Parts sehr unangenehm, wenn ein häufiger Arztwechsel die Therapie behindert. Deshalb müssen sich beide im Klaren sein, dass es den Königsweg nicht gibt, sondern das richtige Vorgehen eventuell sogar hin und wieder neu definiert werden muß. Häufig ändert sich während der Therapie die Einstellung, weil sie individuell verschieden verkraftet wird. Nebenwirkungen sind dabei nicht als Indiz menschlichen Versagens zu sehen, sondern leider als oft nicht vermeidbare Begleiterscheinung. Eines darf man zudem nicht vergessen: Der Körper und die Psyche brauchen  Zeit, um solch´ gravierende Umstellungen zu verarbeiten.

2. Vorraussetzungen für die medizinische Behandlung laut Standards der deutschen Expertenkomission

Damit aber keine allzu große Unsicherheit hinsichtlich der "richtigen" Behandlung herrscht, wurden „Standards der Behandlung und Begutachtung von Transsexuellen“ von einer von der Deutschen Gesellschaft für Sexualforschung einberufenen Expertenkommission entwickelt. Am Anfang steht die Diagnosestellung.

2.1. Kriterien, die für die Diagnose der Transsexualität erfüllt sein müssen:

• Eine tiefgreifende und dauerhafte gegengeschlechtliche Identifikation;
• ein anhaltendes Unbehagen hinsichtlich der biologischen Geschlechtszugehörigkeit bzw. ein Gefühl der Inadäquatheit in der entsprechenden Geschlechtsrolle;
• ein klinisch relevanter Leidensdruck und/oder Beeinträchtigungen in sozialen, beruflichen oder anderen wichtigen Funktionen.

2.1.1. Diagnostische Maßnahmen, die für die genannten Kriterien verlangt werden: 

• Eine Erhebung der biographischen Anamnese (Krankengeschichte) mit den Schwerpunkten der Geschlechtsidentitätsentwicklung, der psychosexuelle Entwicklung (einschließlich der sexuellen Orientierung) und der gegenwärtige Lebenssituation;
• eine körperliche Untersuchung mit Erhebung des gynäkologischen bzw. andrologischen/urologischen sowie endokrinologischen Befundes (Untersuchung der Geschlechtsorgane, der harnableitenden Organe, der "Drüsenfunktion");
• eine klinisch-psychiatrische/psychologische Diagnostik
• Ein Alltagstest, dabei soll der/die Betroffene in seiner gewünschten Geschlechterrolle im Alltag, quasi zur "Übung" und Abklärung seines eigenen Empfindens auftreten;                       
• eine Psychotherapie soll dazu verhelfen, die adäquate individuelle Lösung für sein spezifisches Identitätsproblem zu finden. Sie soll eine Bearbeitung relevanter psychischer Probleme  ermöglichen.

Der Wunsch nach mehr Weiblichkeit oder Männlichkeit ist durch Gabe von Hormonen ein Stück weit zu erfüllen. Sie führen zu Veränderungen der Haut, Haare, Muskulatur und Physiognomie und auch der Psyche ...

2.1.2. Voraussetzungen, die für die hormonelle Behandlung erfüllt sein müssen (die operative Therapie wird hier nicht abgehandelt):

• Der Therapeut kennt den Patienten in der Regel mindestens seit einem Jahr.
• Der Therapeut hat die diagnostischen Kriterien überprüft.
• Der Therapeut ist zu dem klinisch begründeten Urteil gekommen, dass bei dem Patienten drei  Kriterien der Psychotherapie (die innere Stimmigkeit und Konstanz des Identitätsgeschlechts und seiner individuellen Ausgestaltung, die Lebbarkeit der gewünschten Geschlechtsrolle und die realistische Einschätzung der Möglichkeiten und Grenzen somatischer Behandlungen) gegeben sind.
• Der Patient hat das Leben in der gewünschten Geschlechtsrolle mindestens ein Jahr lang kontinuierlich erprobt (sogenannter Alltagstest).

Sind die Voraussetzungen erfüllt, erfolgt die Indikation in Form einer schriftlichen Stellungnahme.

Wenn diese Voraussetzungen zur Hormontherapie gegeben sind, bleibt noch die

3. Prüfungen der absoluten und relativen Kontraindikationen

Der Arzt überprüft, ob im Einzelfall eine hormonelle Therapie möglich ist oder nicht :

• Ein erhöhtes thrombembolisches Risiko kann direkt und/oder indirekt bei Herz-Kreislauferkrankungen, Raucher,  Übergewicht,  Bluthochdruck, Diabetes mellitus und maligne Erkrankungen gegeben sein. Bei einem thromembolischen Ereignis kommt es dazu, dass sich in einem Gefäß ein sich gebildetes Blutgerinsel, eine Gewebe- oder Kalkablagerung löst, welches dann in einem folgenden Gefäß steckenbleibt und es verstopft Dies kann übrigens auch durch Luft der Fall sein, deshalb werden Spritzen immer entlüftet. Die Blutversorgung dahinter ist dann nicht mehr gegeben. Das normalerweise versorgte (Organ-) Gewebe kann nicht mehr funktionieren (z.B. Herzinfarkt, Lungenembolie, Schlaganfall).
• Auch manche anderen Erkrankungen, z.B. der Leber oder der Nieren, des Gehirns und manche Stoffwechselerkrankungen vertragen sich nicht oder nur eingeschränkt mit einer Hormontherapie.
• Hormone müssen unter Umständen ein Leben lang eingenommen werden, da es sonst z.B. zu Osteoporose kommen kann. Die Möglichkeit muss gegeben sein.

4. Hormone, die zur Therapie von Transsexualität eingesetzt werden

4.1.Feminisierung: Hormontherapie  für Männer, die weiblicher werden wollen (Mann zu Frau)

4.1.1. Östrogene

4.1.1.1.Wirkung:

• Brust: - Steigerung der Empfindlichkeit, Vergrößerung der Brustwarzen, später auch des Brustdrüsengewebes (allerdings wird durch Dosissteigerung nicht unbedingt ein größerer Busen erreicht)
• Fettverteilung "vom Bauch zu den Hüften"
• Gesichtszüge werden weicher
• Haut wird zarter, berührungsempfindlicher
• Körperbehaarung wird weniger , leider kommt es nicht zwangsläufig zur Hemmung des Bartwuchses
• Hoden und Penis werden kleiner
• Sterilität, die eventuell nicht reversibel ist
• Muskelschwund
• keine Veränderung der Stimmlage
• Abnahme des Libido und der Sexualität, was manchmal sehr belastend empfunden wird

4.1.1.2. Art und Dosierung der Östrogene, Nebenwirkungen

• Estradiol /Estradioldivalerat 2mg/d, evtl. Steigerung auf 4 mg  (z.B. Estrifam® 2 mg oder Estradiol 2 mg Jenapharm® 1x1 - 1x2 Tbl./d), wird als Standardtherapie mit Cyproteronacetat s.u. empfohlen.

Bei oraler Einnahme besteht der Nachteil der Verstoffwechselung über die Leber, dabei wird diese belastet und ein Teil schon abgebaut (First pass-Effekt). Durch die erhöhte Gabe steigt das Thrombose-Risiko.

Alternativ  kann deshalb (z.B. bei erhöhtem kardiovaskulärem Risiko) die Gabe als Gel (2 Hübe entsprechen 2 mg Tabletten, z.B. Gynokadin®-Gel, Estreva®-Gel ) oder Pflaster (50 Mikrogramm Pflaster entsprechen 2mg Tabletten) erfolgen.

Durch Östrogene kann es zu Ödemen (Wasseransammlungen) kommen, was eine (geringe) Gewichtszunahme als Folge haben kann. Langfristig sind das aber meist nicht mehr als ca 2 kg.

• Etinylestradiol wirkt stärker und wird nicht so schnell abgebaut, da es sich um ein körperfremdes Produkt handelt. Es wirkt auch stark auf die Hypophyse und verdrängt Testosteron und wirkt so auch antiandrogen. Es führt aber zu sehr viel stärkerer Leberbelastung und wird somit nicht als Standardtherapie empfohlen! Es kann eventuell zum Einstieg verwendet werden. Allerdings sind die Östrogenmessungen hier im Körper nicht aussagekräftig, da in der Regel nur das körpereigene Östrogen gemessen wird.

4.1.2. Antiandrogene

4.1.2.1. Wirkung:

Rezeptorblocker wie Cyproteronacetat (Standard) besetzen den Testosteronrezeptor, hemmen also die Wirkung von Testosteron und wirken dabei gestagen.

GnRH Analoga hemmen hingegen die Hormonfreisetzung von Testosteron (siehe unter 4.1.2.3.).

Das führt u.a. zu Hemmung der Spermiogenese und des Libido, Verminderung von Körperbehaarung, Körpergeruch und Muskulatur, Verlangsamen bis Stoppen von Alopezie.

4.1.2.2 Nebenwirkungen und Anwendungsbesonderheiten

Nebenwirkungen:

• Triebdämpfung
• Müdigkeit/Schlafstörung
• Appetitlosigkeit
• depressive Verstimmungen
• Belastung der Leber und ein Prolactinanstieg, was zu Milchbildung führen kann.
• Krebsrisiko (v.a. Leber)
• thrombembolischer Ereignisse
• Allergien,
• Thrombosen

Antiandrogene sollen nicht über einen längeren Zeitraum alleine eingesetzt werden, da sonst die gefühlsmäßigen Nebenwirkungen zu sehr zum Tragen kommen, die durch Östrogen abgemildert werden können. Es sollte aber auf Ethinylestradiol wegen Gefahr der Thrombembolien und einem Bericht über Todesfälle in Frankreich bei dieser Kombi, verzichtet werden (s.o. 4.1.1.2.).

Bei der Mann-zu-Frau Standardtherapie wird deshalb Cyproteronacetat (CPA) (Androcur® 5 mg/d - 20 mg/d) in Kombination mit Estradiol (2-4mg/d) gegeben.

Wenn die Hoden entfernt wurden, setzt man besser Gestagene mit weniger Nebenwirkungen ein.

4.1.2.3 Verwendete Wirkstoffe

• Cyproteronacetat (CPA)

ist ein synthetisches Progesteron-Derivat (siehe oben). Es wird auch bei Akne, Haarausfall (bei Frauen am Kopf), Hypersexualität und Hirsutismus (vermehrte Körperehaarung) angewandt.

• Bicalutamid (Casodex, Bicalutamid)

ist ein neueres Antiandrogen und soll weniger Depressionen als CPA machen. Es ist ein hochselektiver Testosteronrezeptorblocker, der normalerweise bei der Behandlung von Prostatakrebs eingesetzt wird.

• Spironolacton

wird normal zur Entwässerung und Blutdrucksenkung eingesetzt, hemmt aber auch dieTestosteronsynthese , ggf. pröoperativ 100-400 mg/d , dabei muß der Kaliumhaushalt regelmäßig überprüft werden!

• GnRH-Analoga 

z.B. Triptorelin (z.B. Decapeptyl® Depot, Trenantone®) werden normalerweise bei der Behandlung von Brust/Prostatakrebs eingesetzt, zur Endometriose -und Myombehandlung (i.m., Vorteil Retardform nur alle 28 d) .Sie kann z.B. in Kombination mit der Androgensubstitution erfolgen.

Es wirkt etwas anders als die Rezeptorblocker. Physiologisch wird GnRH vom Hypothalamus pulsatil alle 60 bis 90 Minuten abgegeben. Dadurch wird die Hypophyse zur Ausschüttung von FSH und LH angeregt und dadurch die Synthese von Östrogen und Testosteron angeregt. Durch eine pulsatile Gabe von GnRH-Analoga lässt sich dies imitieren und die Hormonfreisetzung stimulieren. Bei langfristiger kontinuierlicher Gabe wird die Hormonfreisetzung jedoch gehemmt (chemische, reversible Kastration), da dafür die pulsatile Ausschüttung nötig ist.

4.1.3. Gestagene

Die Gabe ist nicht obligat. Es kann aber eventuell zyklisch gegeben werden und sich dann positiv auf Psyche und Libido auswirken, ggf. auch auf das Brustwachstum. Es kommt aber gelegentlich auch zur Steigerung des Appetits, was (in eher geringem Ausmaß) zur Gewichtszunahme führen kann.

Z.B. Progesteron Dosierung Kapseln 100 mg 1-4 Kapseln, oder zyklische Gabe mit Östrogen in einer der sog. "Pille" für klimakterische Frauen, z.B. Cyclo-Progynova. In diesem Medikament liegen Gestagene in Kombination mit Estradiolvalerat vor.

4.1.4. Testosteron/ Dihydrotestosteron

kann auch bei Männern kurzfristig nach der "zur Frau"- OP eingesetzt werden, um den psychischen Antrieb und das Wohlbefinden zu steigern (z.B. micro- ionisiertes Testosteron in Liposomengel 1 % tgl. 0,5-1g,  Achtung erhöhtes Thromboserisiko!)

4.2. Maskulinisierung: Hormone für Frauen, die männlicher sein wollen (Frau zu Mann)

4.2.1. Oraler Ovulationshemmer

im Langzyklus (ohne Einnahmepausen), damit die Periode ausbleibt (Östrogen-Gestagen-Kombi), z.B. Ellviva  Ethinylestradiol + Dienogest als erster Schritt der medikamentösen Behandlung.

4.2.2. Testosteron/Dihydrotestosteron

 um (als nächster Schritt) männliche Attribute zu erlangen.

4.2.2.1. Wirkung

• Sexualtrieb/Libido steigt
• Stimme wird tiefer
• Körperbehaarung wird männlich, Bartwuchs, Glatzenbildung
• Muskelbildung wird gesteigert
• männliche Fettverteilung (Bauch)
• Haut wird gröber, ggf. Akne/unreine Haut
• Gesichtszüge werden markanter
• Klitorishypertrophie (daraus kann ggf. Mikro-Penis gebaut werden und vergrößerte Schamlippen

4.2.2.2. Nebenwirkungen und Dosierung von Testosteron:

• Appetitlosigkeit
• Schwäche
• Übelkeit/Erbrechen
• Gelbsucht (Leberschaden)
• selten Niereninsuffizienz
• Ödeme
• Akne
• Ausfall Kopfbehaarung

Dosierungen:

• Testosteron-Gel 25 - 50 mg topisch
• Testosteronundecanoat 1000 mg (Nebido®) "3 Monatsspritze",  vierteljährlich i.m.
• i.m. ölige Lösung Testosteronantatoder /cypionat 55/110/250mg
• Pflaster Androderm 2,5 mg
• Kapsel Andriol 40 mg Testosteronundcanoat

Die orale Einnahme in Form von Tabletten belastet den Organismus (Leber) stärker und kann nur für schwächere Dosierungen empfohlen werden. Implantate befinden sich in der Testphase.

4.2.3. Östrogenblocker

4.2.3.1. Wirkung und Dosierung:

Diese hemmen das Brustwachstum und die Periode und können "zum Ausprobieren" vor dem Einsatz von Testosteron gegeben werden. Gestagene hätten eine ähnliche Wirkung, wirken jedoch in Bezug auf die Psyche etwas feminisierend.

Östrogenrezeptorblocker wie Danazol besetzen die Östrogenrezeptoren, so dass sie für Östrogene nicht mehr empfänglich sind und hemmen FSH und LH und gelten insgesamt als gut verträglich.

Tamoxifen gilt als Östrogenrezeptormodulator, es kommt zu einer  kompetitiven Hemmung von Östrogenrezeptoren sowie eine Stimulation von Progesteronrezeptoren.

Dosierung oral (Leberbelastung!):

• Tamoxifendihydrocitrat Tabletten 10, 20 mg
• Danazol  200 mg

 Nebenwirkungen: 

• Thrombosen, Herzinfarkt, Schlaganfall,Krebsrisiko
• Wechesljahres-ähnlichen Beschwerden wie Hitzewallungen, Ausfluss, unregelmäßige/ausbleibende Periode, Kopfschmerzen, Müdigkeit, Übelkeit u/o Erbrechen, Trockenheit oder Juckreiz im Vaginalbereich, Reizung der Haut um die Vagina herum und Hautausschläge
• Obwohl diese "Nebenwirkung" im beschriebenen Kontext eher unwahrscheinlich sein dürfte, erwähne ich es doch. Es gibt nichts, was es nicht gibt... Frauen, die noch ihre Periode haben, könnten schwanger werden, während sie Tamoxifen einnehmen. Da Tamoxifen das ungeborene Kind schädigen könnte, sollten Frauen, bevor sie Tamoxifen nehmen, mit ihrem Arzt über Empfängnisverhütungsmaßnahmen sprechen.
• Da sich Östrogen anabol und positiv auf den Cholesterinspiegel und Knochenbau auswirkt und  für die endogene Wachstumshormonausschüttung unentbehrlich ist, zudem zur Bildung von IGF-1 ( Insulin-like growth factor 1, ein wesentlicher Faktor für die Steuerung des Zellwachstums) benötigt wird, können diese Wirkungen  bei Blockierung natürlich beeinträchtigt sein!

5. Allgemeine Nebenwirkungen, die bei Gabe  von oben genannten Hormonen  auftreten können, noch einmal zusammengefasst:

(nach Wichtigkeit, nicht nach Häufigkeit sortiert)

• Herzinfarkt
• Schlaganfall
• Leber/Nieren/Erkrankungen
• Steigerung des Blutdruckes
• Auslösung von Krebserkrankungen (Brust/Prostata/Haut)
• Pigmentflecken
• Kopfschmerzen
• Sehstörungen
• Depressionen
• Übelkeit
• Osteoporose bei hormoneller Unterversorgung
• Allergien ...

So, das war das Wichtigste zu dem Thema. Viele Betroffene leben ein Leben in Zufriedenheit, indem sie durch die Hormone in ihrem Empfinden als andersgeschlechtlich unterstützt werden. Trotzdem ist es natürlich nicht immer einfach, weil innere und äußere Widerstände zu überwinden sind. Gegebenfalls kann tatsächlich nur dann Zufriedenheit erlangt werden, wenn man auch noch den Schritt der operativen Umwandlung geht. Oder man merkt nach einer Weile, dass man doch lieber in sein altes Leben zurück möchte...

Liebe Betroffene!

Wichtig ist, dass Ihr Euer Glück und Eure Zufriedenheit findet. Und das hängt nicht nur an einem Stück, das da ist oder nicht, sondern auch und vor allem, wie Ihr damit umgeht. Denkt daran: Ihr müsst nicht die Gesellschaft glücklich machen, sondern Euch selbst. Sucht Menschen, die Euch helfen und es gut mit Euch meinen. Werte wie Herzlichkeit, Nächstenliebe, Klugheit, Gesundheit... Frieden sind die, die letztendlich zählen!

Danke, Liebe Nadine, dass Du mich auf Deinen schönen Block eingeladen hast!

Dir und allen Lesern eine wunderschöne Woche, Nessy von den happinessygirls.com

Vielen Dank, liebe Nessy, für diesen großartigen und äußerst informativen Artikel! 
Es würde mich freuen, wenn Du damit ein klein wenig zur Aufklärung der Betroffenen bezüglich der Chancen, vor allem aber auch der Risiken einer Hormontherapie beitragen konntest!

Ich wünsche Dir und allen Lesserinnen und Lesern eine wunderbare Woche, Nadine